スレタイはどうでもいいけど
報告書読んでもよくあるヒューマンエラーだなとしか思わんがなんで確率操作に発展するんだ？
13:48にステージングと間違えて本番に反映しちゃったって話だろ

検証手順とチェック体制、事後対応がまずかった以外に何かあるの？